2021-04-27 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第12号
上記の機能を担う医療機関は、紹介外来だけでなく、逆紹介により再診患者を地域に戻す役割も担うべきと考えます。その促進策は、地域の関係者にとっても納得が得られるものとすべきであろうと思います。 続きまして、持分の定めのない医療法人への移行計画認定制度の延長。持分の定めのない医療法人への移行計画の認定制度については、昨年九月三十日をもって一旦期限が切れているところであります。
上記の機能を担う医療機関は、紹介外来だけでなく、逆紹介により再診患者を地域に戻す役割も担うべきと考えます。その促進策は、地域の関係者にとっても納得が得られるものとすべきであろうと思います。 続きまして、持分の定めのない医療法人への移行計画認定制度の延長。持分の定めのない医療法人への移行計画の認定制度については、昨年九月三十日をもって一旦期限が切れているところであります。
また、上記の機能を担う医療機関は、紹介外来だけではなく、状態が落ち着いたら逆紹介によって再診患者を地域に戻す役割も担うべきだと考えます。その促進策は、地域の関係者にとっても納得が得られるものとすべきであります。 外来機能報告の対象となる有床診療所は、地域に密着した医療施設として限られたマンパワーで現在運営をされております。
厚生労働省におきましては、これまで、平成四年には、医療施設機能の体系化の一環といたしまして、高度な医療を提供する特定機能病院制度を創設いたしたところでございますし、平成九年には、紹介外来制、紹介を原則とするという、かかりつけ医の支援を行う地域医療支援病院制度を創設するといったようなことなど、医療機能の分化、連携が適切に行われるようにする、その取り組みを進めてきたところでございます。
○谷（修）政府委員 地域医療支援病院につきましては、具体的には二次医療圏を想定しておりますが、地域において通常の医療ニーズを充足できる医療体制を確立する、そういうことのために、今先生お触れになりました、例えば救急医療ですとか、あるいは医療従事者の資質の向上のための研修、あるいは紹介外来制といったようなことを期待いたしております。
今回の改正の重要な点の一つに、特定機能病院を制度化することによります紹介外来制を制度として位置づけることがあると理解をいたしておるわけでありますけれども、しかしその紹介率がどうなるかが法案を見る限り全く明らかになっておりません。
なお、特定機能病院の特性を生かし、一般外来患者の集中傾向を改善するためには、外来は基本的に紹介外来制にするのが望ましく、これも急激な改変は不可能でございましょうから、徐々に段階的に変えていくべきだと思います。また、外来患者でも高度の医療を必要として長期の経過観察を要する場合も結構多いというようなことも考慮すべきでございます。
紹介外来率に関しましても、最初は五〇％といったけれども、地域によってそれぞれ異なるから、最初は余り紹介率は考えないんだ、こう言っておるわけでございます。先ほどいろいろなところでお話が出ました、裏づけと申しますのは社会保険診療報酬だと思うわけでございます。 そこで、私ちょっとお尋ねしたいのは、医療費の問題でございますが、今約二十兆円という国民医療費でございます。
特定機能病院と紹介外来型病院とは異なるということでありましたら、紹介なしの患者が特定機能病院で受診した場合には通常の保険で初診料負担が行われると考えてよいのでしょうか。これを確認しておきたいと思います。
○政府委員（黒木武弘君） 特定機能病院に紹介制を導入するわけでありますけれども、紹介なしで来た患者の取り扱いについてのお尋ねでございますが、先ほどもちょっと触れましたように、現行の紹介外来型病院とかなり今回創設されます特定機能病院は違うんではないかということで、現行入れております紹介外来型病院のように初診料を全額患者さんに持たせるということは、私どもはそういうことに性格あるいは要件、趣旨等が違うことからならないんではないかというふうに
○菅野壽君 それから、これからできるであろう特定機能病院について患者の受診抑制のおそれがあるのではないかというふうに思いますので、確認しておきたいのですが、衆議院でも既に論議がたくさんなされておりまして、特定機能病院に紹介制を導入するということでございますが、この紹介制につきましては、現行の紹介外来型病院制度では一〇〇％紹介制をとっております。
○遠藤（和）委員 それで、初診料の扱いについて確認したいのですけれども、要するに、現在の紹介外来型の病院制度というのは、紹介のない患者の方は初診料に保険が適用されませんから、全額自己負担になるわけですね。
これに係る初診料等の取り扱いにつきましては、中央社会保険医療協議会の御審議を踏まえながら検討することとなりますが、特定機能病院制度と紹介外来型病院制度は、その趣旨や要件の面でも相違があることから、特定機能病院について直ちに紹介外来型と同様の取り扱いをすることにはならないものと考えております。
これに係る初診料等の取り扱いにつきましては、中央社会保険医療協議会の御審議を踏まえながら検討することとなると思いますが、特定機能病院制度と紹介外来型病院制度は、その趣旨や要件の面でも相違もあることから、特定機能病院については、直ちに紹介外来型と同様の取り扱いをすることにはならないものと考えております。
今までどおり、ある意味でいえば地域のプライマリーケアの担い手として、初診料等も考えてみたときに、紹介外来型病院みたいに全額自己負担に、いわゆる救急じゃない場合、紹介状なしで行ったときに紹介外来型は全部自己負担になるわけでございますけれども、そういうことではなくて治療が受けられる、特定機能病院はそういうふうな存在である、こういうことでよろしいのですか。
○石破委員 紹介制に着目した制度では、現行の医療保険で紹介外来型病院制度というのがあるわけですね。特定機能病院の紹介制とこの紹介外来型病院を比較した場合に、制度の趣旨はおのずから異なっておりますので、特定機能病院について。この紹介外来型と同様の取り扱いをするということはいかがなものかなというふうに思っておりますが、この点いかがですか。
特定機能病院と一般病院、診療所との連係システムの構築、紹介外来患者の比率の規定、療養型病床群と老人病院、老人保健施設などとの整合性を図る必要があるとの意見が述べられました。 福島君からは、高齢化社会に向けて適切に対応する医療、情報化社会に対する国民的ニーズに対応するものであれば妥当である。
○遠藤（和）委員 それから、特定機能病院に紹介外来制を導入するということは、紹介のない人を玄関払いするのではないかとかあるいは紹介率を全国一律に決めてしまうのではないかとか、こういう不安がありますが、そのようなことは心配ないと言えますか。
○大輪次郎君 この紹介外来制の問題でございますが、最初に申し上げましたように、紹介外来率だけをきちっと決めるということではなくて、特定病院それぞれの病院機能の評価があって、その機能に応じて連係システム、つまり、一般の診療所から、一般病院から特定機能病院までの連係システムを同時に構築していくことによる、それが第一点でございます。
○黒木政府委員 先ほどもこの点はお答えしたわけでございますけれども、現行法の診療報酬におきまして、原則一〇〇％の紹介型の病院ということで紹介外来型病院制度を設けているわけでございます。この場合、原則が紹介患者でございますから、救急患者を除きまして、紹介状なしに飛び込みで来た患者には初診料相当額は患者に全額自己負担をしていただくということに、現行制度はそういうふうになっているわけでございます。
もう先生御案内のように、現行診療報酬におきまして、原則すべて紹介患者と申しますか、一〇〇％紹介患者ということをねらいまして紹介外来型病院制度を既に設けているところでございます。
○五島委員 答弁の内容は評価するわけですが、そういうあいまいなことでなくて、まさに一〇〇％紹介型と違うということでございますので、現状において紹介外来型という形での患者さん個人に対する負担の増という形にはならないというふうに、明快にお答えいただきたいと思うのです。
次に、紹介外来制についてお伺いいたします。 現行の紹介外来型病院に紹介のない患者が飛び込みで入った場合は、初診料相当分については保険が適用されず、全額自己負担となっています。この制度をそのまま特定機能病院に当てはめれば、患者にとってはペナルティーとなり、病院にとっては外来の過剰な抑制となって経営上大きな支障を来すことになります。こんな形で患者を締め出すのはまことに信じがたいことであります。
また、特定機能病院、すなわち大学病院についてもそうですが、紹介外来の率についてのお尋ねでありますが、これは厚生大臣からもお答えがありましたように、厚生省令でその率を決めるわけでありましょうが、大学病院の特質あるいはその地域の特徴というものもとらえていただいて、とりわけ大学では、大学病院の教育とか研究に支障を来すことのないように、その要件を適切に定められることを厚生省にお願いをしてまいりたいと思っております
次に、特定機能病院と紹介外来型病院制度との関係についてのお尋ねでございますが、両制度は、その趣旨が異なる面もあることから、特定機能病院について、直ちに紹介外来型病院制度を適用することにはならないものと考えております。なお、特定機能病院の診療報酬上の取り扱いについては、中央社会保険医療協議会において今後御議論いただけるものだと考えております。 次に、特定機能病院の紹介率についてでございます。
そういう観点から、外来における初診料の紹介外来加算を新設いたしましたほか、特定疾患療養指導料につきましても、これは実は診療所に特有の点数というふうに考えているわけでございますが、この特定疾患療養指導料につきましても、二百床未満の中小病院につきましては所定の点数が算定できるという道を開く等によりまして、私どもは中小病院の地域における役割は評価しているつもりでございます。
ですから、重病の患者だけしか診たことがないというお医者さんでは困るわけでございますので、そういう意味ではこういう紹介外来制で重病患者だけだというような方式はそもそも大学病院の教育病院としての仕組みからいっても適切ではない、私どもはそう思っているわけでございまして、したがいまして紹介制の導入につきましては大学関係者と御相談をしながら我々の意見を主張してまいりました。
おとといの新聞に、厚生省は大病院志向を抑制するために大きな病院には紹介外来制をとる、まっすぐ行ったら保険の補助がなくなるよというような、全額自分持ちだよというふうなことを言っておるわけですが、その最初は東京の国立がんセンター、それからもう一つは大阪の国立循環器病センター、この二つから開始するということになっておりますね。
それは、先ほどちょっと申し上げました検査の適正化とかあるいは長期入院の是正であるとか大学病院の紹介外来制の制度化というふうなことを中医協に諮問されておられるわけですが、その結果はどうなったでしょうか。もう答申が出たと思っておりますが、その結果はどうなっているか。
○説明員（佐藤國雄君） 紹介外来制を大学病院に導入する問題につきましては、かねてから厚生省の方に、文部省、それから大学病院の関係者から、この問題の極めて重要なことを説明してきておるわけでございます。 先生も先ほど御指摘のように、現在プライマリーケアといいますか総合的な臨床医の養成というようなことも、かねてから大学病院の方に要望が強くなってきている。
検査の適正化、紹介外来制の導入という問題の具体化でございますが、いずれも中医協の諮問、答申を経て、まず検査でございますが、検査一般につきましての形といたしまして、検体検査につきましては検査の実施料と判断料へ再編成をするということを行ったわけでございます。 それから、生体検査につきましては、回数による逓減制の導入を行っていく、これが第二点でございます。
○吉井委員 差額ベッド枠の拡大、そして差額給食料、それから紹介外来者等患者負担というものがふえておりまして、また七、八人の大部屋の病室でも、当たり前のように差額が徴収されているようであります。
ただ、いわゆる紹介外来制ということにつきましては、あくまでも高度医療、こういうことに特化をしていくんだ、医療機関としてこういう方に進んでいくんだという病院側、大学側の判断を待って、大学側の個々の医療機関側の希望するものについてそういうことをやっていこうということでございまして、具体的な実施に当たっての細目、あるいは今後どういう手順でやっていくかということにつきましては、今後さらに大学病院側と話し合いをしていくということになっております
その中で幾つかの問題があると思われるのですけれども、今回改定された中に、大学病院等高度専門病院における紹介外来制の導入というのがありますね。これは希望するものについて個別指定をするわけでしょう。個別指定をされた病院は、外来の場合には紹介を持っていく。紹介があるものについては別だけれども、紹介がなくて来た人については初診料相当額を実費で徴収する。
高度総合診療施設というもの、それから専門医療施設、こういう専門的なものを取り扱うところはやはり病診連携ということを考えると、例えばがん専門のセンターを全国に一カ所つくるんだと、その全国に一カ所つくったところに外来に風邪の患者さんが来たり、それから胃腸炎の患者さんが来たり、がんの患者さんが順番を待っていても診察の番なんかなかなか回ってこないというようなことになったら大変でございますので、少なくともこれは紹介外来制